Un problema silencioso atraviesa el tratamiento cotidiano de la rectocolitis ulcerosa (colitis ulcerosa) y, en general, de la enfermedad inflamatoria intestinal: la exposición repetida a corticoides. Estos fármacos pueden apagar brotes con rapidez, pero su eficacia inmediata convive con un costo biológico acumulativo. En los últimos años, la medicina de precisión y los biológicos cambiaron el mapa terapéutico; aun así, la “huella” de corticoides persiste en la práctica real. Un nuevo análisis observacional, basado en registros clínicos de gran escala, aporta una fotografía nítida de quiénes reciben más corticoides, por cuánto tiempo y en qué contextos terapéuticos se vuelve más probable caer en cursos prolongados.

El estudio revisó datos desidentificados de un sistema de historia clínica electrónica específica para enfermedad inflamatoria intestinal utilizado en centros públicos y privados de Australia y Nueva Zelanda. Para entrar al análisis, las personas debían estar “bajo cuidado activo”, es decir, haber tenido una evaluación clínica en los últimos 14 meses. A partir de allí, los investigadores miraron retrospectivamente los tres años previos para reconstruir patrones de exposición. La escala del conjunto de datos permite algo poco común: distinguir tendencias reales del ruido clínico de series pequeñas y, al mismo tiempo, detectar subgrupos que quedan escondidos cuando se promedian resultados.

En números, el cohorte incluyó 5.436 pacientes: 2.165 con rectocolitis ulcerosa, 3.136 con enfermedad de Crohn y un grupo menor con diagnóstico no especificado. La edad mediana fue de 42 años y la distribución por sexo estuvo casi equilibrada. En ese universo, 994 personas (18,3%) registraron algún grado de exposición a corticoides en el período analizado. Dentro de ese total, un 2,3% acumuló exposición prolongada (más de 56 días) y un 6,8% tuvo exposición reciente (dentro del último año). La cifra global puede parecer “moderada”, pero su impacto clínico se amplifica porque los corticoides no son un fármaco neutro: a más días y más cursos, más riesgo de complicaciones.

El hallazgo que más interpela a la práctica es la asimetría por diagnóstico y por grupo demográfico. La rectocolitis ulcerosa se asoció con una probabilidad mayor de exposición prolongada que la enfermedad de Crohn. En paralelo, el sexo femenino mostró una mayor probabilidad tanto de exposición prolongada como de exposición reciente. Y el efecto de la edad fue todavía más marcado: las personas de 20 a 29 años presentaron odds significativamente más altas de exposición prolongada y reciente que los mayores de 70 años. En otras palabras, el patrón no se concentra en quienes tienen décadas de enfermedad a cuestas, sino en jóvenes en una etapa vital en la que el costo de efectos adversos puede condicionar estudio, trabajo, fertilidad, salud mental y continuidad de cuidado.

Para entender por qué esto importa, conviene recordar una idea básica: los corticoides son excelentes para “apagar incendios”, pero malos para “mantener la casa”. Se usan para inducir control rápido del brote, no para sostener remisión a largo plazo. El problema aparece cuando la estrategia se repite: brote, corticoide, mejoría, recaída, nuevo corticoide. Ese ciclo expone al paciente a riesgos conocidos: infecciones, aumento de peso, alteraciones metabólicas, hipertensión, fragilidad ósea, cambios en el estado de ánimo y una larga lista de efectos que, en conjunto, elevan el riesgo de eventos graves. Además, cada nuevo curso puede enmascarar la necesidad de ajustar el tratamiento de base.

El análisis también identificó un escenario especialmente asociado a mayor exposición: la combinación de inmunomoduladores con terapias avanzadas. En comparación con la terapia con 5-aminosalicilatos sola, quienes estaban con combinación inmunomoduladora y tratamiento avanzado mostraron odds varias veces superiores de exposición prolongada y reciente. A primera vista, suena contraintuitivo: si se usan terapias más potentes, ¿por qué se usan más corticoides? La lectura clínica probable es otra: estos pacientes suelen representar enfermedad más activa o difícil, y la intensificación del tratamiento de base puede no haber llegado a tiempo o puede estar ocurriendo en un contexto de brotes recurrentes. Así, los corticoides quedan como “puente” demasiado largo entre escaladas terapéuticas.

El trabajo distingue con precisión qué se considera “corticoide” en este contexto: incluye prednisona, prednisolona y budesonida por vía oral, además de metilprednisolona e hidrocortisona por vía intravenosa, es decir, fármacos típicos de brotes moderados a severos tratados ambulatoria o hospitalariamente. La exposición se clasificó por duración (corta, moderada y prolongada) y por recencia (reciente, previa o sin exposición). Esa doble clasificación es clave porque no es lo mismo un curso breve hace dos años que cursos prolongados repetidos en los últimos meses. El riesgo biológico se acumula y la señal de “falla de estrategia” terapéutica es más fuerte cuando la exposición es reciente y persistente.

En términos de ciencia aplicada, el estudio actúa como un espejo incómodo: incluso en sistemas donde las terapias avanzadas son comunes, una fracción relevante de pacientes sigue “pagando” con corticoides. En rectocolitis ulcerosa, esa realidad puede reflejar varios problemas simultáneos: demora en escalar tratamiento, umbrales de acceso a terapias de alto costo, dificultades para lograr adherencia, o circuitos de atención fragmentados donde el seguimiento estrecho se pierde entre consultas. También hay un factor humano: los corticoides funcionan rápido, y esa eficacia inmediata puede reforzar su uso aun cuando la evidencia y las guías favorecen estrategias ahorradoras de esteroides.

¿Qué debería cambiar con esta información? Primero, la identificación temprana de riesgo. Si los datos señalan que mujeres jóvenes con rectocolitis ulcerosa tienen mayor probabilidad de exposición, ese grupo merece vigilancia proactiva: revisión frecuente del plan de mantenimiento, evaluación de marcadores de actividad, y discusión temprana de alternativas. Segundo, la “contabilidad” de corticoides debe ser explícita. Contar cursos, contar días y revisar recencia permite detectar a tiempo el desvío hacia el uso crónico. Tercero, la escalada a terapias ahorradoras de esteroides debería ser oportuna. En la práctica, eso implica anticiparse al segundo o tercer curso en un período corto, en lugar de normalizarlo.

El valor de los datos en vida real es que ponen en foco la brecha entre lo ideal y lo posible. Los ensayos clínicos suelen tener criterios estrictos, seguimientos intensos y pacientes seleccionados. La vida real es más desordenada: comorbilidades, discontinuidades de cobertura, cambios de centro, inequidades y decisiones compartidas con múltiples factores en juego. En ese terreno, encontrar patrones y predictores ayuda a construir políticas clínicas: recordatorios en historia clínica, indicadores de calidad, y protocolos que se activen cuando un paciente acumula exposición moderada o prolongada.

En síntesis, la novedad no es que los corticoides tengan riesgos, algo sabido desde hace décadas. La novedad es que un análisis contemporáneo y de gran escala muestra, con datos concretos, dónde se concentra la exposición en rectocolitis ulcerosa y qué combinaciones terapéuticas se asocian a mayor probabilidad de cursos prolongados. Si la medicina moderna busca remisión sostenida con el menor costo biológico posible, la reducción de corticoides no es un objetivo secundario: es un indicador de que el tratamiento de base llegó a tiempo y con la intensidad adecuada. Para quienes viven con rectocolitis ulcerosa, esa diferencia se traduce en menos brotes, menos internaciones y una vida menos condicionada por efectos adversos evitables.